Bulletin d’inscription spécial jeunes

A remplir par le jeune

Nom : Prénom :

Sexe : FemmeHomme                                               Né(e) le :

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone :         Adresse mail :

Je m'engage à participer au stage Souffle et Thérapie du , au en fin d’après-midi à Ruffieu avec l’accord de mes parents ou de mon représentant légal ci-dessous.

A remplir par le parent ou le représentant légal

Je soussigné(e)

père*, mère* ou tuteur légal* du jeune ci-dessous,

Adresse :

Code postal : Ville :

Téléphone :

Adresse mail :

autorise le jeune :

à participer au stage résidentiel Souffle et Thérapie du vendredi , au soir, au dimanche en fin d’après-midi à Ruffieu

Je verse la somme de € (acompte et prix de l’hébergement en pension complète) à l’ordre de Val d'Or, ou pour la totalité du séjour, 2 chèques de 90€ et 210€

Je décharge les thérapeutes de toute responsabilité pour les voyages aller et retour de mon fils ou ma fille.

Je certifie que ne présente aucune des contre-indications suivantes : problème cardiaque, hypertension, épilepsie, pathologie psychiatrique, glaucome, grossesse, intervention chirurgicale récente.

A , le

ATTENTION : En cas d'annulation du séminaire après l'inscription, l'acompte reste du. Pour toute annulation moins de 15 jours avant le séminaire, la totalité du séminaire est due sauf si on peut vous remplacer.

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